元旦起青島實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度
12月1日上午，青島市人社局召開新聞發(fā)布會，通報《關(guān)于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（青政發(fā)〔2016〕35號，以下簡稱“意見”）。根據(jù)意見內(nèi)容，我市將從2017年1月1日起，在全國率先實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，積極構(gòu)建我市多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步提高全市廣大人民群眾的醫(yī)療保障水平。
近年來，青島醫(yī)療保險制度改革穩(wěn)步推進(jìn)，在全國率先實(shí)施了長期護(hù)理保險制度和醫(yī)保大病救助制度，較早完成了“三險合一”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌保障體系，制度建設(shè)處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。
在鞏固這些改革成果的基礎(chǔ)上，青島進(jìn)一步深化醫(yī)療保險制度改革，積極探索構(gòu)建“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補(bǔ)充醫(yī)療保險”的多層次保障體系。今年，市人力資源社會保障局起草了《關(guān)于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》，并廣泛征求各方意見。建立實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)保制度，是對“健康中國”戰(zhàn)略的積極實(shí)踐，對緩解人民群眾“看病貴”“看病難”，打造健康青島和宜居幸福城市，增強(qiáng)人民群眾改革獲得感和幸福感，具有重要意義。
建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，是以現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，努力突破現(xiàn)行制度無法解決的實(shí)際問題。在制度安排上，我市設(shè)計了3種補(bǔ)充醫(yī)保模式：
1、堅持政府主導(dǎo)、普惠共享、以重大疾病保障為主，設(shè)計了全民補(bǔ)充醫(yī)療保險。
主要體現(xiàn)四個方面：
一是由政府主導(dǎo)，覆蓋全民，全市810萬參保職工和城鄉(xiāng)居民人人可以享受補(bǔ)充醫(yī)保待遇，充分體現(xiàn)制度公平；
二是對原有單一的“醫(yī)保大病救助制度”向社會保險制度進(jìn)行融合完善和轉(zhuǎn)換拓展，強(qiáng)化制度的可持續(xù)性；
三是實(shí)現(xiàn)多元籌資，在不新增財政和個人負(fù)擔(dān)的前提下，通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)、盤活存量資金，籌資規(guī)模由原單一財政來源的每年2.7億元增加到每年5.5億元左右，同時參照我市建立長期護(hù)理保險制度的做法，從歷年統(tǒng)籌結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)30億元，專項用于補(bǔ)充醫(yī)保儲備金，基金運(yùn)行的可持續(xù)性大大增強(qiáng)；
四是拓展保障內(nèi)容，對重特大疾病患者使用基本醫(yī)保之外、治療必需、療效顯著、費(fèi)用昂貴、難以用其他方案替代的特殊藥品和耗材，以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗檢查機(jī)構(gòu)實(shí)施的精準(zhǔn)診療項目等，在專家論證、談判團(tuán)購的基礎(chǔ)上納入支付范圍，實(shí)施精準(zhǔn)保障，最大限度防止因病致貧、因病返貧。
2、堅持在厘清政府和市場邊界的基礎(chǔ)上，把發(fā)揮政府作用和發(fā)揮市場活力有機(jī)結(jié)合，設(shè)計了面向不同人群的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險。
該款保險主要是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，面向各類用人單位或群體，鼓勵以自愿的方式參加團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品，通過推進(jìn)健康風(fēng)險與財富管理降低發(fā)病率和住院率。推動實(shí)施企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，對按工資總額5%以內(nèi)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，列入企業(yè)成本，并確定相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
對現(xiàn)有分散的各類補(bǔ)充性質(zhì)的保障項目，如職工互助計劃、老年意外傷害、學(xué)前兒童意外傷害等，按照統(tǒng)籌保障、合作共享、分頭經(jīng)辦、平臺銜接的原則，做好對接融合，形成保障合力。
3、為適應(yīng)?；局獾亩鄬哟?、多樣化需求，設(shè)計了個性化的個人補(bǔ)充醫(yī)療保險。
該款保險主要面向全市參保人，由商業(yè)保險公司承擔(dān)主體保障責(zé)任，提供超基本的個性化的保障服務(wù)。
一是由保險中介機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險公司開發(fā)包括稅優(yōu)保險在內(nèi)的健康保障和增值優(yōu)惠適宜產(chǎn)品，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判團(tuán)購后，建立商業(yè)保險產(chǎn)品準(zhǔn)入清單，與保監(jiān)局等部門定期聯(lián)合發(fā)布，供參保人自愿選擇。
二是根據(jù)國務(wù)院、省政府“關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的意見”，出臺關(guān)于利用個人醫(yī)保賬戶資金購買保基本之外多樣化商業(yè)健康保險的辦法。
三是做好經(jīng)辦服務(wù)，為參保人利用個人賬戶閑置資金購買商業(yè)保險提供便利和支持。
一、關(guān)于參保范圍
全民參保。凡按照青島市人民政府第235號令的規(guī)定，參加青島市社會醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費(fèi)用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納相關(guān)費(fèi)用。目前，我市社會醫(yī)療保險參保人811萬余人，其中城鎮(zhèn)職工328萬人、城鄉(xiāng)居民483萬人。這些參保人，均應(yīng)在參加社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加全民補(bǔ)充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。
設(shè)立待遇等待期。為杜絕投機(jī)參保行為，規(guī)定：未參加社會醫(yī)療保險或中斷醫(yī)療保險待遇的，不得單獨(dú)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險的，設(shè)立補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇等待期。對于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒，以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，進(jìn)入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保的待遇等待期，這是文件中所講的“規(guī)定情形”。除此之外，對從外地轉(zhuǎn)入本市戶籍的參保成年居民和學(xué)齡前兒童需落戶滿一年以后，非本市戶籍的在托幼機(jī)構(gòu)注冊的學(xué)齡前兒童需享受基本醫(yī)保待遇一年以后，方可享受補(bǔ)充醫(yī)保當(dāng)中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務(wù)項目報銷待遇。2017年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。
二、關(guān)于基金籌集
為了不增加財政負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)基金的可持續(xù)性，全民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金通過多元化籌資等方式進(jìn)行籌集。主要包括三個方面的資金來源：
一是原大病醫(yī)療救助資金。這項資金總量為每年2.7億元。仍按照235號政府令的規(guī)定，由市本級和各區(qū)（市）兩級財政按1：1比例分擔(dān)。這項資金并入全民補(bǔ)充醫(yī)保基金以后，原則上維持原資金量不變，不再增加。
二是個人繳費(fèi)。單純依靠財政資金，制度運(yùn)行的可持續(xù)性不強(qiáng)，參保人的保障待遇難以得到進(jìn)一步提高。按照權(quán)利義務(wù)對等和以收定支的原則，2017年全體參保人暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，既體現(xiàn)個人義務(wù)又不加重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。這個繳費(fèi)義務(wù)不需要個人單獨(dú)履行，而是由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)保個人賬戶增加的部分中劃轉(zhuǎn)，從居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。
三是職工醫(yī)保個人賬戶資金增值部分。主要是個人醫(yī)保賬戶資金保值增值部分。這項資金每年大約1.2億元左右。
上述三項資金，每年可籌集的資金量大大增加，籌集總量由原來財政資金單一來源的2.7億元，增加到目前的每年5.5億元左右，保障能力大幅度提高。全民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和渠道，根據(jù)基金使用情況由人力資源社會保障部門會同財政部門適時調(diào)整。
另外，為增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)保基金的可持續(xù)性，參照我市護(hù)理保險制度的資金籌集辦法，調(diào)整醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)30億元，作為補(bǔ)充醫(yī)保的專項儲備金。
三、關(guān)于保障待遇
（1）制定《青島市補(bǔ)充醫(yī)療保險特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項目目錄》。將基本醫(yī)療保險保障范圍之外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料（以下簡稱特藥特材），以及依托醫(yī)保定點(diǎn)的專業(yè)化檢驗中心、影像中心、遠(yuǎn)程會診中心、手術(shù)中心、化療中心、透析中心等實(shí)施的精準(zhǔn)診療項目等，在專家論證、談判準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上納入目錄。
（2）實(shí)施特藥特材保障。參保人根據(jù)臨床需要使用特殊藥品耗材及精準(zhǔn)診療項目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷80%?，F(xiàn)行具體保障項目見附件。
（3）實(shí)施超限額保障。參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，一個年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過5萬元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金報銷70%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。
附:全民補(bǔ)充醫(yī)療保險現(xiàn)行特藥特材目錄
